Anmeldung zur Aufnahme in Praxisimpfliste für Corona Impfung

Pflichtfelder sind mit * gekennzeichnet

Für alle Patientinnen und Patienten, die noch nicht über 70 Jahre alt sind:

Keine Erkrankung bzw. Faktoren (siehe Aufzählung unten) gegeben (soweit bekannt)

Ich leide an einer der folgenden Erkrankungen, bzw. sind folgende Bedingungen bei mir gegeben: (bitte markieren)

Trisomie 21

Organtransplantation

Demenz, Schizophrenie, Schwere Depression

Tumorerkrankung, aktuell oder innerhalb der letzten 5 Jahre

Tumorerkrankung vor mehr als 5 Jahre

COPD (chronische Bronchitis)

Lungenfibrose

Zuckerkrankheit

Leberzirrhose

Chronische Nierenerkrankung

Herzerkrankung (Rythmusstörung, Bluthochdruck, Durchblutungsstörung, Herzklappenerkrankung)

Asthma

Übergewicht (BMI* über 40)

Autoimmunerkrankung

Rheumaerkrankung

Immundefizienz

Schlaganfall

Chronische Nervenerkrankung

Chronisch entzündliche Darmerkrankung

Übergewicht (BMI* über 30)

Eine von 2 engen Kontaktpersonen einer pflegebedürftigen Person oder Schwangeren

Arbeit in der Kinderbetreuung (Erzieher*in, Lehrer*in), im Lebensmitteleinzelhandel

Ich akzeptiere die

Vielen Dank für die Zusendung Ihrer Informationen

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